Avaliando a capacidade de gerenciar riscos ao paciente no processo de um laboratório clínico

RESUMO

Objetivos: Avaliar a capacidade do processo principal do laboratório em detectar erros potenciais, minimizando impactos ao paciente.

Casuística e Métodos: Visando verificar a capacidade do processo em vigor no laboratório em detectar e eliminar possíveis erros antes que estes tenham impacto ao paciente, analisamos dados da rotina referentes à 1.000.000 de exames liberados. Para avaliar os defeitos no processo foram mensurados todos os exames que tiveram um resultado inicial retirado do sistema, sendo substituído por um novo resultado. O número de exames obtidos utilizando esse critério foi entendido como o total de defeitos gerados no processo. Desse número, avaliamos quantos foram detectados ainda durante o processo e quantos chegaram ao paciente.

Resultados e Conclusões: O total de defeitos no processo foi 257 (5-sigma). Destes, 29% foram detectados na última fase do processo e apenas 5,8% chegaram a ser entregues aos pacientes. Entre estas falhas, as principais causas detectadas estão relacionadas à fase pré-analítica, prioritariamente ligadas a condições de coleta e de amostras (Ex.: falta de informações de condições de coleta em drogas terapêuticas). Avaliando a performance do processo atual em minimizar impactos negativos aos pacientes, esse processo apresentou desempenho 5,7 sigma (15 em 1.000.000 de resultados produzidos pelo laboratório). Embora ainda passível de otimizações visando ampliar o nível de segurança oferecido aos pacientes, o processo em vigor no laboratório foi considerado eficaz e efetivo no sentido de detectar possíveis erros antes que estes cheguem ao paciente ou seu médico. Cabe salientar que as falhas não foram descriminadas segundo seu nível de impacto na interpretação clínica do resultado laboratorial. Assim, mesmo os 15 resultados potencialmente inadequados entregues ao clientes podem não representar em sua totalidade impactos reais a segurança dos pacientes.

INTRODUÇÃO

Dados laboratoriais são extensivamente utilizados em medicina diagnóstica; consequentemente, erros laboratoriais tem um grande impacto na segurança do paciente. Laboratórios clínicos foram pioneiros e ainda são líderes na questão de esforços para minimizar erros médicos e ampliar o nível de segurança dos pacientes. Essas iniciativas prosseguem em várias áreas, incluindo identificação do paciente e amostras, notificação de resultados laboratoriais e apoio na interpretação de resultados.

No processo dos laboratórios clínicos são executadas várias etapas de verificação dos resultados visando assegurar a confiabilidade dos resultados para sua adequada função diagnóstica. Entretanto, nem só as verificações formalizadas permitem detectar anomalias nos resultados. Em laboratórios com um maduro e eficaz sistema de controle de processo, onde o contínuo cruzamento de informações viabiliza a geração de novas e atualizadas evidências, consegue-se aprimorar ainda mais a segurança do paciente e a confiabilidade dos resultados liberados. Entretanto, de acordo com o momento no qual estas evidências são geradas e, em razão da agilidade do processo que é executado atualmente pelos laboratórios de grande porte, em certas ocasiões as anomalias podem acabar sendo detectadas somente após o resultado já ter sido liberado ao cliente. Assim, o tempo de resposta do laboratório a estas evidências de anomalias afetando os resultados deve ser continuamente diminuído, visando reduzir a possibilidade de impactos negativos para o paciente.

Mesmo com um adequado controle de processo e inúmeras validações, a detecção de erros muitas vezes depende do retorno dado pelo médico. Entretanto, para os erros detectados ainda durante o processo no laboratório, algumas análises podem ser feitas. Muitos laboratórios desconsideram esses “erros” detectados ainda no laboratório como “erros” efetivos, visto que os respectivos resultados não chegaram ao cliente. Ainda assim, estes eventos podem ser informações importantes para avaliar a geração de possíveis erros e a capacidade do processo em vigor para evitar impactos negativos para o paciente.

Uma avaliação desse nível de controle do processo do laboratório em evitar erros pode ser realizada a partir do número de resultados que foram liberados e tiveram esse resultado substituído posteriormente, refletindo a presença de resultado inadequado na primeira vez que este foi liberado.

OBJETIVOS

Avaliar a capacidade do processo principal do laboratório em detectar erros potenciais, minimizando impactos ao paciente, através da análise de eventos de substituição de resultados e do momento em que estas modificações foram realizadas.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Visando verificar a capacidade do processo em vigor no laboratório em detectar e eliminar possíveis erros antes que estes tenham impacto ao paciente, analisamos dados da rotina referentes à 1.000.000 de exames liberados. Para avaliar os defeitos no processo foram mensurados todos os exames que tiveram um resultado inicial retirado do sistema, sendo substituído por um novo resultado. O número de exames obtidos utilizando esse critério foi entendido como o total de defeitos gerados no processo. Desse número, avaliamos quantos foram detectados ainda durante o processo e quantos chegaram ao paciente.

RESULTADOS






O total de defeitos no processo foi 257 (5-sigma). Destes, 29% foram detectados na última fase do processo e apenas 5,8% chegaram a ser entregues aos pacientes. Entre estas falhas, as principais causas detectadas estão relacionadas à fase pré-analítica, prioritariamente ligadas a condições de coleta e de amostras (Ex.: falta de informações de condições de coleta em drogas terapêuticas)..

CONCLUSÕES

Avaliando a performance do processo atual em minimizar impactos negativos aos pacientes, esse processo apresentou desempenho 5,7 sigma (15 em 1.000.000 de resultados produzidos pelo laboratório). Embora ainda passível de otimizações visando ampliar o nível de segurança oferecido aos pacientes, o processo em vigor no laboratório foi considerado eficaz e efetivo no sentido de detectar possíveis erros antes que estes cheguem ao paciente ou seu médico. Cabe salientar que as falhas não foram descriminadas segundo seu nível de impacto na interpretação clínica do resultado laboratorial. Assim, mesmo os 15 resultados potencialmente inadequados entregues ao clientes podem não representar em sua totalidade impactos reais a segurança dos pacientes.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Kohn, L.; Corrigan, J.; Donaldson, M.; Richardson, W eds. To err is human: building a safer health system. 2000, National Academy Press, Washington, DC.

College of American Pathologists. Identification errors involving clinical laboratories: a College of American Pathologists Q-Probes study of patient and specimen identification errors at 120 institutions. Arch Pathol Lab Med. 2006 Aug;130(8):1106-13.

AUTORIA

BERLITZ, F.
Weinmann Laboratório - Porto Alegre, Brasil
fberlitz@weinmann.com.br